دکتر محمود هادی زاده

منو سایت

ترومبوفلبیت:

ترومبوفلبیت ، ازجمله بیماریهای مهم و شایع است. ترومبوفلبیت معمولاً ناشی از تشکیل یک ترمبوس (لخته) در ورید است . اما گاه نیز به طور ثانوی در اثر التهاب ورید به علت ضربه یا عفونت به وجود می آید. این مقاله ، ترومبوفلبیت و مطالب مربوط به آن  می باشد وشمامی توانید سایرمطالب رادر مقالات دیگر بهترین متخصص واریس ( بهترین متخصص درمان لخته ) بیابید.

گاهی علائم آشکاری مشاهده نمی شود. یعنی ترومبوزیالخته بدون واکنش التهابی در کار است. دراینصورت اصطلاح فلبو ترومبوز را به کار برده‌اند. فلبیت نیز مانند فلبوترومبوز ایجاد می شود.منتها بعد از آن ،یک واکنش التهابی نیز در ورید و ترومبوس به وجود می آید. وجود فلبو ترومبوز با هویت مستقل به اثبات رسیده است . زیرا ترومبوز های وریدی اولیه (لخته های اولیه)در بیماران سرطانی بدون حضور واکنش التهابی در جدار وریدی دیده می شود.

پاتوفیزیولوژی ترومبوفلبیت :

ترومبوس های وریدی(لخته ها) بیشتر از گلبولهای قرمز تشکیل شده‌اند (ترومبوس قرمز). حال آنکه ترومبوس های شریانی حاوی گلبول های سفید و پلاکت های زیادی هستند . به این نوع ازلخته ها ترمبوس سفید(لخته سفید) نام می دهند. ترمبوس به جدار ورید چسبیده و دم آن در ورید آزاد و مواج است . غالباً همین دم مربوط به لخته است که از جا کنده می‌شود و به ریه هاوارد میشود. دراینحالت آمبولی ریه ایجادمی شودکه می تواند بسیارخطرناک باشد.

اپیدمیولوژی و عوامل مساعد کننده ترومبوفلبیت و لخته:

فلیبت در زنان زیادتر از مردان در هر اجتماع قابل یافت شدن است . اما در بیماران بستری در بیمارستان تفاوتی از نظر شیوع در زن و مرد دیده نشده است. نژاد سفید و سیاه ظاهراً به یک اندازه مبتلا می‌شوند . هرچند بعضی مطالعات داده کمتر اطلاع در سیاهان کشورهای جنوب آفریقا را نشان داده است. با افزایش سن شیوع فلبیت زیاد می‌شود . افراد با گروه خونی A ممکن است بیش از گروه o به پیدایش فلبیت استعداد داشته باشند.

انواع التهاب وریدها(فلبیت)

شایعترین نوع فلبیت ازبین انواع فلبیت ها، التهاب وریدهای سطحی ساق است که معمولا به واسطه ی عفونت یا جراحت اتفاق می افتد.ورید مبتلا معمولا قرمز شده و همانند طنابی سفت در ساق یا ران حس می شود. این بیماری دردناک است و با حرارت مرطوب و مسکن ها مثل اسپرین یا سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی همچون ایندومتاسین درمان می شود.خارش ناشی از بیماری را می توان بوسیله پمادهای حاوی اکسید روی تسکین داد.

خطر عمده ی فلبیت افزایش دادن خطر تشکیل لخته و آمبولی است بویژه وقتی در ورید های عمقی تر پیدا شود. علائم فلبیت ورید عمقی ممکن است مشابه ترومبوز ورید عمقی باشد.ممکن است بیماری با درد شدید ،حساسیت و لمس وتب همراه باشد. به طور طبیعی خون با سرعتی ثابت با کمک فعالیت عضلانی و سیستم دریچه ای داخل وریدها به قلب بر میگردد.دریچه ها به صورت دروازهای یکسویه عمل میکنند تا از تجمع خون در وریدها جلوگیری کنند

انها عبور خون را در جهتی مخالف نیروی جاذبه تسهیل می کنند.اگر جریان خون خیلی اهسته باشد یا دریچه ها آسیب دیده یا کارایی نداشته باشند وریدهای ساق بویژه وریدهای سطحی قسمت تحتانی ان ممکن است ورم کرده برجسته شده وبه صورت کلاف در هم پیچیده ی واریس وریدی درایند.کسانی که زمان زیادی را در حال ایستادن می گذرانند به ویژه به ابتلا به واریس وریدی مستعدند.زنان ممکن است برای اولین بار در حین حاملگی به ان دچار شوند زیرا فشار جنین بر روی وریدهای شکمی (که وریدهای ساق به ان تخلیه میشوند.) و تغییرات هورمونی که باعث گشاده شدن وریدها می شود ودر حین حاملگی اتفاق افتد.

عوامل مساعد کننده ایجاد ترومبوفلبیت (لخته )( ترومبوز) :

عوامل مساعد کننده ایجادلخته(ترومبوز) متعدد  ومختلف می باشند. این عوامل عبارتند از استازوریدی ،آسیب موضعی ورید و اختلالات خونی مساعد برای انعقاد خون. هنگامی که بیش از یک عامل مساعد کننده در کار باشد اثر عوامل با هم جمع می‌شود. دراینصورت استکه  خطر پیدایش فلبیت افزایش می یابد. به عنوان مثال شیوع زیاد فلبیت در اثر داروهای ضد آبستنی خوراکی را میتوان به استروژن ها نسبت داد . اینحالت  باعث اختلال مکانیسم انعقاد وافزایش چسبندگی پلاکت‌ها می شود. همچنین تولید ضایعات پرولیفراتیو روی پوشش درونی عروق و کاهش تونوس عروقی هم ایجادمی‌گردند.

همچنین شیوع فیلبیت در بیماران دچار ضربه ناشی از عوامل متعددی است. استاز وریدی و تغییرات عوامل انعقادی در مواردمتعددی رخ می دهند. مواردی چون آبستنی بعد از عمل سزارین و در جراحی های بزرگ باعث افزایش فلبیت می شود. استاز وریدی ممکن است بزرگترین عامل برخی فلبیت هاباشد. ازجمله این مواردمی توان به فلبیتهای ناشی از بی حرکتی و فلج بیماری قلب و حالات واریکوز وریدی(واریس) اشاره نمود. احتمالاً همین عامل است که بعد از مسافرت طولانی با اتوبوس و هواپیما باعث فلبیت میشود.

ترومبوفلبیت در بیماریهای خاص:

اختلالات خونی دربرخی بیماریهاازجمله در عوارض میلوپرولیفراتیو خصوصا پولی سیتمی حقیقی و در بیماران نادر دچار نقصان فامیلی آنتی ترو مبین واجد اهمیت زیادهستند.عوارض ناشی از آسیب موضعی ورید در اثر مواد شیمیایی نظیر تزریق نوراپی نفرین و مواد درمانی دیگر یا عوامل عفونی که دراثرآنها فلبیت سپتیک عارض می‌شود نیزازجمله این مواردهستند. بیماران مبتلابه سرطان به علت بی حرکتی و عوامل جراحی در معرض خطر فلبیت قرار دارند

لیکن گاه نیست بیت‌های کننده یا مهاجر در این بیماران دیده می شود. فلبیت های(لخته های) دسته اخیرا به حضور حالات خفیف انعقاد درون رگی منتشر یا آزاد شدن آنزیم های فعال کننده عوامل انعقادی نسبت داده اند که اتیولوژی آنها هنوز قطعیت نیافته است. اینگونه فلبیت ها را ابتدا در سرطان لوزالمعده و دم لوزالمعده توصیه کرده بودند که ممکن است شیوه آنها در تومورهای سرطانی ریه زیادتر باشد. در بعضی بیماران نیز فلبیت صورت عودکننده و ایدیوپاتیک دارد. همچنین نوعی فلبیت مهاجر در بیماران دچار ترومبوانژییت مسدود کننده دیده می شود.

میزان شیوع ترومبوز وریدی(لخته خون) با فیبرینوژن نشاندار شده به وسیله ید ۱۳۱ که باعث نشان دار شدن لخته خون می شود روشن کرده اند. حدود یک ثلث بیماران مسن تر از چهل سال که تحت عمل جراحی بزرگ قرار می گیرد یا دچار انفارکتوس میوکارد می‌شوند ترومبوز وریدی پیدا می کند این میزان شیوع در شکستگی های لگن پروستاتکتومی رتروپوبیک و سکته‌های مغزی به ۵۰ درصد یا بیشتر می رسد اکثر این ترمزها در وریدهای کوچک ماهیچه ساق پا تشکیل می‌شود و ۲۰ درصد آنها به ورید های بزرگتر ساق پا و ران توسعه می‌یابند.

انواع مختلف ترومبوفلبیت:

انواع مختلفی از فلبیت وجود دارد . در ادامه به تعدادی از انواع اصلی و مهم فلبیت اشاره می کنیم.

 فلبیت ایلیوفمورال

بهترین متخصص واریس اصفهان معتقدندفلبیت ایلیو فمورال تصویر خطرناکی دارد . زیرا در این حالت معمولا از نوک پا تا کشاله ران دچار تورم است .طبق نظربهترین متخصص واریس این تورم به سرعت بروز می کند. معهذا اگر محل ترومبوز بالاتر از لیگمان مغبنی باشد ممکن است طناب برجسته برید یا درد وجود نداشته باشد . وریدهای کولاترال یامتسع غالباً در ناحیه ران یا مغبنی دیده می شوند . در موارد نادری از این فعلیت ممکن است ایسکمی و آبی رنگ شدن انگشتان پا و حتی گانگرن مشاهده شود. این کیفیت ظاهراً ناشی از انسداد وسیع وریدی و ابتلاع کلیه وریدهای پا و در نتیجه انسداد کامل مسیر گردش خون است. در چنین حالاتی فشار شدید انساج عضو گردش خون شریانی را هم به مخاطره می اندازد.

ترومبوفلبیتهای دیگر

درترمبوز وریداجوف تحتانی هر دو اندام تحتانی متورم می‌شوند . وریدهای کولاترال ممکن است در دو طرف شکم دیده شوند. برخی ازبیماران واریس ، ترومبوزهای مختلفی هم دارند. ترومبوز ورید زیر ترقوی با تورم بازو و دست مربوط همراه هست . وریدهای کولاترال در اطراف شانه و همان طرف قفسه به وجود می‌آیند. ترومبوز وزیربغل نیز با همین علائم همراه هست . بهترین متخصص واریس می گویندتظاهرات مختلفی ممکنست ایجادشوند. ممکن است یک طناب حساس وریدی نیز در زیر بغل یا قسمت فوقانی بازو حذف شود. در سابقه اینگونه بیماران قالب استفاده از عصای زیر بغل و خواب رفتن روی نیمکت در حال نشسته هست. همچنین تکیه به دست مربوط به فعالیت شرکتها این در فاصله زمانی نزدیک ترومبوز فعالیت وجود دارد.

ترمبوز فعالیت:

ترومبوز مربوط به فعالیت بیشتر در دست راست دیده می شود. ترومبوز ورید اجوف فوقانی باعث ورم  صورت واتساع وریدهای بدن و نیز تورم بازوها می‌شود . اینحالت معمولابا برجسته شدن ورید های کولاترال روی قفسه صدری همراه است. نشانه معمول آن حضور مناطق سفت زیر جلدی دردناک و قرمز همراه حل و موضع آنها غالباً در محل دو شاخه شدن ورید های بزرگ سطحی است. بهترین متخصص واریس شهرکرداعتقاددارندکه ترومبوزهای مهاجر هم گاهی دیده می شوند.  این نوع خاص از ترومبوز ،به مواردی اطلاق می‌شود که وریدهای مناطق مختلف سطح بدن به صورت متوالی دچار التهاب می گردند.

فلبیت سپتیک :

فلبیت سپتیک خصوصیات متمایز از دیگر انواع ترومبوزدارد. معمولادر اشکال سطحی آنها قرمزی و حرارت بیشتری وجود دارد . این فلبیت ها غالباً ناشی از وارد کردن سوزن یا کاتتر در ورید است. تب ولوکوستیوز که در دیگر اشکال ترومبوفلبیت نادر است در اینجا گاه دیده می شود. فلبیت  لگن تنها ممکن است با مختصر تب همراه باشد. بدون اینکه علایم دیگری مشاهده شود معاینه لگن ممکن است کشف شود. این نوع فلبیت حساسیت شدید رحم و منطقه تخمدانها را آشکار سازد.

عوارض ترومبوفلبیت و ترومبوز:

عوارض مختلفی ممکن است بدنبال ترومبوزها ایجاد شوند . از جمله این عوارض می توان به ورم اندام ، درد شدید دست و پا پا یا هر قسمت دیگری از بدن که درگیر شده است نام برد . همچنین ترومبوز های دستگاه گوارش می توانند باعث ایجاد درد درد ناحیه شکم شوند . یکی از مهمترین عوارض ترومبوزها ، کنده شدن

آنها و ایجاد آمبولی می باشد. هرچه لخته تشکیل شده به قلب نزدیکتر باشد احتمال انتقال ان به ریه ها و ایجاد آمبولی ریه بیشتر است. چنین لخته ای ممکن است مرگبار باشد. این وضعیت یکی از دشوارترین تشخیص ها را در میان علل مرگ ناگهانی دارد(رسیدن به تشخیص آمبولی ریه بسیار دشوار است)در بعضی از موارد اصلا شکایتی وجود ندارد

اما در سایر موارد ممکن است طیف گوناگونی از شکایات و نشانه های ایجاد شود،نظیر درد سینه ای که با نفس کشیدن بدتر می شود شنیدن صدایی نظیر کشیدن کاغذ سمباده در ریه ها با گوشی،تنگی نفس و سرفه همراه با خون آمبولی ممکن است حل شده و هیچ ضایعه ماندگاری برجای نگذارد ولی هیچ ممکن است

به نسج ریه آسیب رسانده یا باعث تجمع مایع در حفره ی ریوی شود برای مثال افزایش فشار برطرف راست قلب ممکن است پس از زمانی طولانی یا افزایش فشار در عروق ریه بیانجامد که به عنوان فشار خون بالای ریوی خوانده می شود.

علائم بالینی ترومبوفلبیت:

بیماران دچار فلبیت( لخته ) ممکن است بدون علامت باشند یا از درد منطقه ابتلا در حال استراحت و حرکت شکایت داشته باشند در فیلم ایت پشت ساق پا در قالب در هنگام بالا رفتن از پله یا تپه عارض می شود. در مواردی که آمبولی ریوی رخ می‌دهد ۵۰ درصد بیماران علامت قبلی نداشته است یا مختصر علایمی در اندام مبتلا به ترمبز داشته اند.

گاهی اوقات اندام مبتلا به فلبیت دچار تورم افزایش درجه حرارت حساسیت موضعی اتساع وریدها و یک فرم سفت و دردناک است. حساس ترین علامت همان روز به یک طناب حساس و سفت وریدی یکی از این علامت تنها در ۲۰ درصد موارد دیده می شود.

حساسیت دیگر علائم حدود ۵۰ درصد یا کمتر است. علائم ابسه مایع در پای گرفتار فلوید بسیار ظریف و جز ۲۳ ممکن است ابتدا یک حالت پر آبی و مختصر در عضلات وجود آید و سپس اندازه محیط اندام اندک افزایش پیدا کند یا خیر گودبردار به وجود آید.

تشخیص ترومبوفلبیت :

برای تشخیص ترومبوفلبیت ، روشهای گوناگونی وجودداردکه در ادامه به برخی از مهمترین روشهای تشخیصی ترومبوفلبیت اشاره می کنیم .

علامت هومان :

علامت Homans عبارت است از یک کیفیت بروز مقاومت نسبت به فلکسیون قوزک است  ترومبوفلبیت ممکنست دربیماران مبتلابه واریس یا بیماران غیرواریس رخ دهد. علامتهومان یک علامت غیر اختصاصی به شمار می‌رود. یکی از علائم اولیه فلبیت اندام(لخته) نیز احساس درد هنگام بستن بازوبند فشار خون به دور اندام و باد کردن آن است. اکثر افراد تا زمانی که فشار بودن به ۱۶۰ میلی متر جیوه برسد احساس درد نمی کند . لذا در صورتی که بیماران با درجات کمتر فشار احساس درد کند باید نسبت به وجود فلبیت(لخته)(ترومبوز) مشکوک گردید.

بررسی تورم ناگهانی :

فلبیت ایلیو فمورال دارای چهره بالینی مشخصی است که غالباً برای تشخیص صحیح کفایت می‌کند بروز تورم ناگهانی یک طرفه از نوک پا تا ناحیه مغبتی همراه با افزایش حرارت عضو وجود وریدهای کولاترال روی ران و منطقه مغبنی و اتساع وریدهای پا از علائم مشخصه انسداد وریدی است.

بررسی حساسیت روی ورید:

فلبیت پشت ساق پا تشخیص بالینی بسیار مشکل‌تر است هرگاه یک طناب حساس وریدی موجود باشد تست‌های دیگر ممکن است لازم نباشد یکی از علائم دیگر جنبه غیر اختصاصی دارند. در این موارد تست های بی آزار فوق هم کمکی به تشخیص نمی کنند چنین اظهار شده است که یک مطالعهphleborheography منفی تشخیص فلبیت را منتفی میکند لیک در این تست از موارد مثبت کاذب زیاد است تست فیبرینوژن نشان دار شده به وسیله ی ۱۲۵ با دقت بیشتری همراه است اما بازهم موارد مثبت کاذب و منفی کاذب اینکه زیاد بوده است انجام ونوگرافی برای تشخیص قطعی لازم است. فلبیت ورید زیرتر قوی یا زیر بغلی با تورم اندام فوقانی و وجود وریدهای کولاترال را در اطراف شانه و یک طرف قفس از نظر بالینی قابل تشخیص است.

بررسی حجم اندام :

میزان تغییرات طبیعی حجم اندام را در همزمانی با حرکات تنفسی در هنگام وارد کردن فشار به منطقه دیستال انسداد یا بعد از آزاد شدن گردش خون در ورید اندازه گیری می کنند. عدم افزایش حجم عضو در هنگام حرکت دنیا پس از وارد کردن فشار به ناحیه دیستال انسداد نشانی از آن است که در نقطه ای بالاتر از محل اندازه گیری انسداد وریدی وجود دارد. همچنین پس از آزاد کردن عضو از قید فشار اگر گردش خون وریدی کند باشد ارزش تشخیصی خواهد داشت.

روشهای مختلفی دیگری هم برای کشف اختلالات وریدی و ترومبوفلبیت وجوددارند.

سونوگرافی داپلر رنگی :

برخی ازروشهای تشخیصی ، روشهای ساده وهمگانی هستند. ازجمله این روشهامی توان به سونوگرافی داپلررنگی اشاره نمود. بهترین متخصص واریس ، (بهترین متخصص ترومبوفلبیت ) ازسونوگرافی بوفوراستفاده می نمایند.

پلتیسموگرافی :

بدون وجود این یافته های کلاسیک تست های بی آزار(impedance plethysmographyوآزمایشDoppler) بسیار ارزنده اند تا با ۹۰ تا ۹۵ درصد دقت جواب می‌دهند در مواردی که این تست ها منفی یا مشکوک باشند ممکن است انجام فلبوگرافی لازم باشد. فشار به ورید ایلیاک به وسیله یک تومور یا غدد لنفی ممکن است تصویر بالینی مشابهی داشته باشد و تست های بی آزار فوق در این حالت نیز ممکن است جواب مثبت همراه باشند.

بررسی با استتوسکوپ:

ازروشهای دیگری نیزمی توان استفاده نمود. مثلادر مطالعه گردش خون وریدی با تست دوبله صدای وریدی بر روی وریدهای رانی پوپلیته و وریدهای خلفی درشت کشف می‌شوند. در حالت طبیعی این صداها با حرکات تنفسی تغییر میکند . بعنوان مثال با یک نفس عمیق از بین می رود. اما هنگامی که انسداد در قسمت پروگزیمال حل جستجو وجود داشته باشد تغییرات صدای همزمان با حرکات تنفسی وجود ندارد و در این صورت جواب تست را مثبت می داند وارد کردن فشار روی قسمت دیستال اندام باعث افزایش صدا ها در نقطه سر به وسیله استتوسکپ می‌شود و عدم افزایش صدا ها نشانه ای از انسداد وریدها است مانع های دیگری نیز توصیه شده است اما یافته مهمی به نتایج آزمایش اضافه نمی کنند.

تشخیص با اسکن هسته ای :

همچنین فیبرینوژن نشاندار از راه وریدی تزریق می شود و در لخته های وریدی تولیدی جایگزین می گردد و ردیابی رادیواکتیویته محل ترمبوزها رابدین وسیله مشخص می نماید این تست در کشف ترمبوس یا پی بردن به توسعه ترمبوس بسیار حساس است اما تنها برای ترمبوی های پایین ران و ساق پا مفید است زیرا معمولا میزان رادیو اکتیویته طبیعی در مناطق بالاتر و در سطح مثانه پس از تزریق ماده مذکور زیاد است متاسفانه هرگاه خونریزی یا التهاب در پا رخ داده باشد نتیجه تست مثبت می گردد همچنین تست مذکور ممکن است به کشف ترمبوس های قدیمی موفق نگردد انجام این تست همراه با تست های بی آزاد فوق با نتایج دقیق تر همراه خواهد بود‌.

تشخیص با سی تی ونوگرافی :

از سی تی اسکن نیز می توان برای تشخیص بسیار مناسب ترومبوز و شدت گسترش آن استفاده نمود. برای آگاهی از مطالب تکمیلی در این مورد به سایر مقالات سایت دکتر هادی زاده ( بهترین متخصص درمان لخته ) مراجعه کنید.

تشخیص با فلبوگرافی :

فلبوگرافی با تزریق یک ماده حاجب در یکی از وریدهای پایین پا انجام میشود تا مسیر و وضع وریدها را از پایین پا تا لگن نشان دهد هرگاه این تست بصورتی ماهرانه انجام و تفسیر شود یک تست استاندارد برای کشف ترمبوز وریدی خواهد بود معهذا با این تزریق لازم است تمام وریدهای اندام قابل رویت باشند تا نتیجه قطعی به دست آید هر گاه نتیجه و نوگرا فی طبیعی باشد می توان بیمار را علیرغم وجود یافته‌های فیزیکی مثبت با محافظه کاری تحت درمان قرار داد ونوگرافی همیشه باید در صورت ضرورت انجام شود زیرا این تکنیک خود در ۱۰ درصد موارد باعث فلبیت میگردد.

تشخیص افتراقی ترومبوفلبیت:

بسیاری بیماران دارای علائم بالینی فلبیت هستند اما نتیجه تست های بی آزار ونوگرافی در آنها منفی است در اینگونه بیماران غالباً تشخیص قطعی امکان پذیر نیست لیکن معمولاً با درمان های محافظه کارانه علائم از بین می روند پاره شدن مامبران سینویال پوپلیته یا کیست این مامبران با کلیه علائم فلبیت جز وجود یک طناب قابل لمس همراه است.

تورم ساق پا و پایین ران در این حالات دیده می شود کلید تشخیص در وجود سابقه ۱ آرتریت مفصل زانو یا وجود یافته های فیزیکی این آرتریت است معهذا گاهی کیست قبلی بدون علامت بوده است تزریق ماده حاجب در مفصل زانو تشخیص را روشن میکند زیرا در صورت وجود پارگی مامبران ّیا کیست ماده حاجب به درون عضلات ساق پا نفوذ خواهد کرد‌ معهذا وجود همزمان این پارگی ها و فلبیت در مواردی گزارش شده است.

پارگی عضلات خلفی ساق پا معمولا عضله پلانتر نیز علائمی شبیه فلبیت این موضع دارد و تنها ممکن است وجود طناب سفت وریدی آنها را از هم مفترق نماید. کلیدهای تشخیص در این پارگی عبارتند از احساس پاره شدن عضله به وسیله بیمار هنگام یک تقلا و تلاش غیر عادی پیدایش مناطق اکیموز در بالای قوزک پا به علت عبور خون در جهت نیروی ثقل و گاه لمس یک هماتوم در منطقه پارگی عضله در اینجا تشخیص افتراقی واجد اهمیت است زیرا تجویز داروهای ضد انعقاد ممکن است باعث خونریزی شدید در عضله پاره شده گردد از این جهت در صورتی که چنین تشخیصی مشکوک باشد انجام ونوگرافی ضروری خواهد بود.

متعاقب یک کرامپ شدید عضلانی گاهی اوقات تا چند روز درد و تورم عضله ادامه دارد گاه نیز درد دیسک بین مهره های کمری در ماهیچه های پشت ساق پا متمرکز می شود لیکن در این حالت دیگر علائم فلبیت موجود نیست و برعکس معمولاً علائم عصبی وجود دارند.
پیدایش آدم لنفاوی با سابقه افزایش تدریجی تورم فقدان اتساع وریدی یا گرمای موضعی و فقدان وریدهای کلاترال تشخیص داده می شود این خیز لنفاوی در ابتدا گوده برمی‌دارد اما بعداً سفت و مقاوم می گردد.

پیش آگهی ترومبوز (ترومبوفلبیت)

پس از وقوع فلبیت بعضی از بیماران دچار واریکوز وریدها( واریس ) می‌گردند و یاعلایمی درآنان باقی می ماندکه به آنهاسندرم بعدازفلبیت گفته می شود. میزان بروزسندروم های بعد از فلبیت را در ۵ درصد بیماران در ایالات متحده آمریکا تخمین زده اند. البته عوارض در فلبیت های ایلیوفمورال (قسمت های بالای ران)زیادتر است. بیمارانی که قبلا دچار فلبیت شده‌اند خطر تکرار فلبیت بعد از اعمال جراحی زیادتر است .لنگیدن در اثر فلبیت یکی از عوارض نادر فلبیت های ایلیو فمورال است. بیمار هنگام راه رفتن احساس درد می کند و درد با استراحت تسکین می یابد برای این بیماران پوشیدن جوراب های پلاستیک قابل تحمل نیست زیرا احتمالا تنها راه برگشت خون وریدی آنها همان وریدهای سطحی است.

پیشگیری از ترومبوفلبیت:

از روشهای دارویی و نیز فیزیکی ( استفاده از برخی روشهای خاص ) در پیشگیری از ترومبوفلبیت استفاده می شود. در ادامه به برخی از این موارد اشاره می کنیم .

روشهای دارویی در پیشگیری از ترومبوفلبیت :

تجویز هپارین یا وارفارین به مقدار کافی موثرترین راه پیشگیری است .لیکن در بیماران عمل شده ممکن است باعث خونریزی شدید گردد در حال حاضر رایج ترین روش روش پیشگیری از ترمبوز وریدی تزریق دوز های کوچک هپارین است .

آغاز این رژیم از دو ساعت قبل از عمل جراحی با نتیجه مثبت گزارش شده است. در صورتی که زمان نسبی ترمبو پلاستین خیلی طولانی نشود عوارض ناشی از خونریزی معدود و محدود خواهد بود. در انفارکتوس میوکارد نیز ارزش این رژیم نشان داده شده است مشاورین که ظرف ۷۲ ساعت اولیه بعد از انفارکتوس آغاز گردد.دوز های کوچک هپارین به طور وضوح باعث تحریک عمل آنتی ترومبین و سرکوب عمل فاکتور ۱۰ میشود.

فاکتور ۱۰ از نظر مکانیسم انعقاد در تشکیل ترمبوس اهمیت بیشتری دارد. معهذا این دوز های کوچک قادر به محافظت بیماران دچار شکستگی های استخوان یا اعمال ارتوپدی یا عمل جراحی پروستات نبوده است. تزریق دکستران( با وزن مولکولی۴۰۰۰۰ تا ۷۰۰۰۰) نیز در بسیاری مطالعات برای بیماران عمل شده یا اعمال ارتوپدیک از نظر پیشگیری از ترمبوز، مفید بوده است معهذا دکستران هم موجب عوارضی چون خیز ریوی به علت سربار مایع بدن خونریزی انافیلاکسی( خصوصاً با شیوع بیشتر در نوع با وزن مولکولی ۷۰۰۰۰) و نارسایی کلیوی است هیدروکسی کلروکین در معدودی موارد تجربی موثر واقع شده است لیکن مطالعات زیادتر ضرورت دارد اثر اسپرین هم به خوبی مطالعه نشده اما ممکن است در مردانی که تحت اعمال جراحی لگن قرار می‌گیرند از نظر پیشگیری مفید واقع شود.

روش های فیزیکی در پیشگیری از ترومبوفلبیت :

روش های فیزیکی در پیشگیری شامل بالا قرار دادن پاها در سطحی بالاتراز بدن ورزش های اکتیو یا پاسیو قوزک پا پوشیدن جوراب های الاستیک تحریک الکتریکی عضلات ساق پا در جریان عمل جراحی و وارد کردن فشار از خارج به وسیله چکمه های باد شونده یا کیسه های ساق پا در جریان عمل و روزهای بعد از عمل است مطالعات وسیع نشان داده است که جوراب های الاستیک شیوع آمبولی ریوی را در بیماران بستری در بیمارستان عمومی کاهش داده است اما از شیوع ترمبوفلبیت نکاسته است تحریک الکتریکی احتمالاً از میان این تدابیر فیزیکی واجد کمترین اثر است وارد کردن فشار خارجی به وسیله پوشش های باد شونده در مطالعات محدود آثار مفید نشان داده است لیکن روش ای ناراحت کننده و دست و پا گیر است.

در حال حاضر روش مرجع پیشگیری برای اعمال جراحی در افراد مسن تر از ۴۰ در عمل سزارین و در بیماران قلبی همان استفاده از دوزهای کوچک هپارین است در بیمارانی که در معرض خطر زیاد ترمبو امبولی قرار دارند رژیم ضد انعقادی کامل با هپارین یا وارفارین ضرورت دارد اجرای این رژیم ممکن است برای اعمال اورتوپدی و پروستات عملی نباشد و در این موارد برای عمل پروستات ممکن است از آسپیرین یا دکستران استفاده کرد در اعمال ارتوپدی می‌توان تجویز وارفارین را بعد از عمل شروع کرد زیرا حالت ضد انعقادی کافی ظرف ۵ تا ۷ روز برقرار می شود و خطر خونریزی پس از این مدت بسیار کم است در عین حال روش مذکور از نظر پیشگیری مفید بوده است.

درمان ترومبوفلبیت:

درمان ترومبوفلیت به انواع مختلف درمانهای دارویی و غیر دارویی تقسیم می شوند. در ادامه به این دو نوع درمان اشاره میکنیم .

 درمانهای دارویی ترومبوفلبیت :

مهمترین روش درمان در فلبیت وریدهای عمقی رژیم ضد انعقادی است.

هپارین :

در ابتدا می توان از هپارین استفاده کرد زیرا مواد ضد انعقاد خوراکی با تاخیر چند روزه اثر کامل خود را ظاهر می کنند اثر اصلی هپارین فعال کردن آنتی ترمبین است هپارین از توسعه ترمبوس تشکیل شده جلوگیری می کند اما اثری در حل کردن لخته تشکیل شده ندارد بهترین روش تجویز آن انفوزیون وریدی است زیرا با این روش خطر خونریزی کمتر و کنترل اثر دارو آسانتر است.

پس از تزریق یک دوز وریدی ۵۰۰۰ واحدی اولیه یک آنفوزیون با سرعت ۷۵۰ تا ۱۰۰۰ واحد در ساعت را شروع میکنند هدف تزریق رساندن زمان نسبی ترمبوپلاستین به ۲ تا ۲/۵ برابر طبیعی یا رساندن زمان انعقاد به ۲۰ تا ۳۰ دقیقه است زمان نسبی مذکور را در ابتدا ۶ ساعت پس از شروع تزریق و سپس روز یک بار اندازه می‌گیرند هر گاه این زمان در حد کافی طولانی نشده باشد تزریق یک جای هپارین را بار دیگر تکرار می‌کنند و سرعت انفوزیون را نیز افزایش می دهند .

هرگاه از روش تزریق متناوب وریدی استفاده شود لازم است هر ۴ تا ۶ ساعت ۵۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ واحد هپارین تزریق شود به طوری که قبل از هر تزریق زمان انعقاد به ۳۰ دقیقه و زمان نسبی ترومبوپلاستین به ۲ تا ۲/۵ برابر برسد هرگاه استفاده از راه وریدی مقدور نباشد هپارین را به مقدار ۱۵۰۰۰ تا ۲۰۰۰۰ واحد هر ۱۲ ساعت از راه زیر جلدی به کار میبرند تزریق با این روش مستلزم احتیاط زیاد است زیرا کشیدن پوست یا مالش پوست موضع تزریق ممکن است باعث ایجاد هماتوم گردد.
در انفوزیون هپارین لازم است هر ۴۸ ساعت سوزن یا کاتتر تزریق و احیاناً محل تزریق را تغییر داد. این مطلب باعث می شودتا از بروز عفونت جلوگیری شود .

عوارض هپارین :

عوارض جانبی هپارین نادر و شامل الوپسی برافروختگی واکنش‌های آلژیک است . پوکی استخوان نیز از مصرف طولانی آن گزارش شده است . کاهش تعدادپلا‌کتها هم گزارش‌های متزایدی پیدا کرده است. احتمالاً یک عارضه ایمونولوژیک است که با پیدایش آن باید تجویز هپارین را قطع نمود . دراین مورد که این عارضه ایمونولوژیک چگونه است به مقالات بهترین متخصص واریس استنادمی کنیم. بهترین متخصص واریس ( بهترین متخصص واریس اصفهان) درمورداین عوارض ایمنی زیاد نوشته اند. ناراحت کننده تر از همه گزارش های جدید ترمبوزهای شریانی ( محیطی مغزی میوکاردی) در جریان درمان هپارین اسـ. بعضی از این موارد پیدایش ترمبوز با ترمبوسیتوپنی بیمار همراه بوده است.

عوارض وارفارین :

ازچندروزپس ازشروع درمان با هپارین تجویز وارفارین را به مقدار ۱۰ تا ۱۵ میلی گرم در روز از راه دهان آغاز می کنند. این باعث می شودتا آنکه زمان پروترومبین به ۱/۵ تا ۲ برابر میزان طبیعی برسد . سپس به تعیین مقدار نگهدارنده وارفارین (معمولا ۲/۵ تا ۷/۵ میلی گرم در روز) می پردازند. سپس این مقدار نگهدارنده را ادامه می‌دهند. وارفارین اثر ضد انعقادی خود را با کاهش فاکتورهای ۲و۷و۹و۱۰ اعمال می کند. این بیماری چه دراثر واریس ایجادشده باشد یا غیر واریس ، درمان همینگونه است. تجویز آن باید حداقل ۵ تا ۷ روز قبل از قطع تجویز هپارین آغاز شده باشد. تا عوامل انعقادی غیرقابل اندازه گیری با زمان پروترمبین را به مقدار کافی کاهش داده باشد .

وارفارین :

وارفارین یکی از داروهای سنتی برای درمان بیماران مبتلا به ترومبوفلبیت است . در ادامه به بحث در مورد وارفارین ومطالب پیرامون آن می پردازیم.

دوز بارگیری وارفارین:

دوز بارگیری وارفارین نباید خیلی زیاد باشد. زیرا مقدار زیاد این دوز ظرف ۳۶ ساعت عامل ۷ را شدیدا پایین می آورد . این موضوع  خطر خونریزی ایجاد می کند. بدون اینکه از تشکیل لخته جلوگیری شود( به علت پایین نیامدن دیگر عوامل فوق). بسیاری ازبیمارانی که این عوارض راتجربه کرده اند به  بهترین متخصص واریس اصفهان  مراجعه می کنند. اطمینان از کاهش زمان پروترمبین در حد کافی و ثبات این کاهش فواصل اندازه گیری پروترمبین حداقل باید هر ۳ هفته یکبار باشد .

مقاومت به وارفارین و عوارض آن :

در بیمارانی که مقاومت فامیلی نسبت به وارفارین دارند ممکن است از فنیندیون استفاده کرد. عوارض وارفارین معدود و شامل خونریزی و همچنین بثورات جلدی والوپسی است. همچنین ازسایرعوارض ،نکروز هموراژیک پوست و ایسکمی ظاهری انگشتان پا  است .

وارفارین درآبستنی:

تجویز وارفارین در ماه اول آبستنی ممکن است باعث نقص های مادرزادی جنین شود . در ماههای بعدی آبستنی چون از جفت عبور میکند ممکن است خونریزی در جفت یا در بدن جنین به وجود آورد . از این قرار در جریان آبستنی برای ایجاد حالت ضد انعقادی دراز مدت میتوان از تزریقات زیر جلدی ۱۲ ساعته هپارین استفاده کرد . در اجرای این منظور می‌توان مانند تزریقات انسولین بیمار را آموزش داد . بهترین متخصص واریس ( بهترین متخصص واریس اصفهان) برآموزش اصرار وتاکیدبسیاردارند. بایدگفت که خود هر ۱۲ ساعت تزریق هپارین را انجام دهد. تا زمانی که بیمار در بیمارستان است روزانه باید اندازه گیری های لازم انجام شود.

توصیه ها برای بیماران تحت درمان با وارفارین :

هماتوکریت تجزیه ادرار و آزمایش مدفوع از نظر وجود خون تکرار شود . این کارباعث می شودتابتوان وجود خونریزی مخفی راکشف کرد. از تزریقات زیر جلدی و عضلانی داروهای دیگر باید حتی المقدورخودداری کرد زیرا تشکیل هماتوم در محل تزریق امکان پذیر است چون زنان در مقابل تزریقات هپارین استعداد بیشتری به خونریزی دارند لازم است زمان نسبی ترومبوپلاستین را در حد اقل لازم برای اثر درمانی هپارین حفظ نمود در صورت سابقه زخم معده لازم است یک رژیم غذایی سبک همراه با تجویز داروهای ضد اسیدیاداروهای محافظت ازمعده برقرار شود و از تجویز غذاهای محرک معده خودداری به عمل آید داروهای ضد انعقاد را در بیماران دچار عوارض کبدی ارومی یا ترمبوسیتوپنی باید محتاطانه به کار برد در بیماران فشار خونی لازم است فشار سیستولی و دیاستولی را به ترتیب در حدی کمتر از ۱۹۰ و ۱۰۵ میلی متر جیوه کاهش داد .

داروهای موثر بر غلظت وارفارین :

از تجویز داروهای موثر بر پلاکت ها یا داروهایی که اثر وارفارین را تشدید یا تضعیف می‌کنند باید خودداری شود بسیاری داروها بر عمل وارفارین تاثیر دارند مهمترین داروهای تقویت کننده اثر وارفارین شامل کلوفیبرات اتا کربنیک اسید کینیدین بعضی مواد ضد میکروبی استروئیدهای آنابولیک و کلرال هیدرات میباشند وقفه دهنده های اثر فارین نیز عبارتند از باربی توریک ها کولسترامین ضد آبستنی های خوراکی کورتیکو ستروئیدها گریز و فولوین و بسیاری از داروهای آرام بخش روانی.

داروهای ضد انعقاد جدید:

برخی داروهای ضد انعقاد جدید نیز برای درمان ترومبوز و ترومبوفلبیت در دسترس می باشند. از جمله این داروها می توان به ریواروکسابان و آپیکسابان اشاره نمود. این داروها نیاز به پایش مرتب آزمایشگاهی ندارند ومصرف آنها راحتتر می باشد. برای آشنایی بیشتر با این داروها به سایر مقالات همین سایت ( سایت  بهترین متخصص واریس اصفهان ) مراجعه نمایید.

ترومبولیتیکها:

درپاره ای از موارد که لخته شدت زیادی دارد می توان از ترومبولیتیکها استفاده نمود. این داروها قویترین داروهای مورد مصرف در درمان لخته و ترومبوز می باشند. البته درمان با این داروها نیاز به مهارت پزشک داشته و فقط در موارد محدودی بکار می رود. این داروها بصورت تزریقی و از راه ورید ها و گاهی با استفاده از کاتترهای مخصوص ( لوله های باریک ) در کنار خود لخته تزریق می شوند. این داروها می توانند باعث حل شدن سریع لخته و ترومبوز شوند. اطلاعات بیشتر را در سایت بهترین متخصص واریس شهرکرد ( دکتر هادی زاده ) بدست آورید.

درمانهای غیر دارویی برای ترومبوز و ترومبوفلبیت :

هرگاه به علت جراحی تازه پروستات مغز یا نخاع و یا دیسکرازی های خونی یا خونریزی فعال تجویز داروهای ضد انعقاد جایز نباشد برای درمان فلبیت ساق پا تنها از گرمای موضعی و بالا قرار دادن پا استفاده میشود معهذا چون در فلبیت های ایلیوفمورال خطر پیدایش آمبولی ریوی زیاد است می توان از فشار بر ورید اجوف تحتانی یا بستن ورید بیضه یا تخمدان استفاده کرد در صورتی که بیمار به علت ناخوشی شدید تحمل این اعمال را نداشته باشد ممکن است با قراردادن یک چتر در درون ورید اجوف تحتانی از آمبولی ریوی جلوگیری کرد.

در خونریزی های ناشی از هپارین سولفات پروتامین به کار میرود و برای این منظور در برابر هر ۱۰۰ واحد پارین فلزی موجود در بدن یک میلی گرم پروتامین تجویز میشود معمولا نصف این مقدار محاسبه شده را در ابتدا تزریق میکنند و ظرف یک ساعت زمان ترومبوپلاستین را اندازه گیری می کنند در خونریزی های وارفارین ۱ تا ۵ میلی گرم ویتامین کا از راه عضله به کار میرود لیکن اثر آن بر زمان پروترمبین بعد از ۶ تا ۲۴ ساعت ظاهر می شود به همین جهت در فوریتها از خون تازه یا پلاسمای تازه استفاده میشود و در صورت لزوم تجویز آنها را ظرف چند ساعت بعد تکرار می کنند.

در بیمارانی که افزایش حجم خون قابل تحمل نیست از فاکتور های تغلیظ شده انعقاد خون استفاده می شود لیکن با تزریق این مواد خطر بروز هپاتیت سرم زیاد تر است خونریزی های کوچک لثه بینی پوست یا مجاری ادرار معمولاً با کاهش داروی ضد انعقاد خود به خود قطع می شوند در تجویز وارفارین گاه علیرغم زمان مناسب پروترمبین ممکن است اکیموز های متعدد و خود به خود در نقاط مختلف بدن دیده شود این کیفیت معمولاً ناشی از کمبود فاکتور ۹ است که فعالیت آن با زمان پروترمبین قابل اندازه گیری نیست در چنین حالتی نیز کاهش مقدار دارو ضرورت دارد.

ترمبوفلبیت های سطحی(لخته های سطحی):

دراین مقاله که ماحصل مطالب ونوشتارهای بهترین متخصص واریس است به بحث فلبیت های سطحی می پردازیم. ترومبوفلبیت می تواند بصورت مستقل ایجادشود یا نتیجه واریس ونارسایی های وریدی باشد. فلبیت های سطحی (لخته سطحی)را دربرخی موارد با داروهای ضد انعقاد درمان می کنند . ولی بهترین متخصص واریس اصفهان دراغلب موارداین بیماری رابدون تجویز ضدانعقاددرمان می نمایند.

زیرا خطر آمبولی ریوی در آنها قابل چشم پوشی است وزیادنمی باشد. هرگاه فلبیت ورید سافن بزرگ درنزدیک به محل اتصال ورید سافنون به ورید رانی (فمورال) باشد،انتهای  ترمبوس ممکن است به ورید رانی توسعه یابد . دراینحالت  خطر آمبولی ریوی ایجاد کندوپیشرفت کند. از این جهت در فلبیت های این نواحی که ممکنست باعث بروز لخته های عمقی شوند بایستی توجه ویژه نمود. دراین مواردمعمولابه تجویز داروهای ضد انعقاد یابستن ورید سافن ( یا هر دو امر) اقدام می شود. بهترین متخصص واریس  (بهترین متخصص واریس خوزستان) اینکار رابالیزرانجام می دهند.

درمان ترومبوفلبیت های سطحی ( لخته های سطحی )

همچنین در صورتی که علیرغم درمان های حفاظتی فلبیت به طرف ریشه اندام پیشروی کند درمان های ضد انعقادی جایز است رویدادهای عود کننده فلبیت های سطحی را نیز ممکن است با درمان ضد انعقادی درازمدت پیشگیری کرد درمان های حفاظتی عبارتند از استعمال گرمای مرطوب موضعی به مدت ۳۰ دقیقه و ۴ بار در روز و در حالی که پا در سطحی بالاتر از قلب قرار گرفته باشد حرکت بیمار مجاز است منتها در ابتلای اندام تحتانی باید از جوراب الاستیک استفاده شود فلبیت سطحی معمولاً طی یک یا سه هفته بهبود می‌یابد.

در حالات مقاوم برای کاهش التهاب و تسکین علائم ممکن است از فنیل بوتازون (۱۵۰ میلی گرم هر ۶ ساعت به مدت سه روز و سپس ۱۰۰ میلی گرم هر شش ساعت به مدت چهار روز) یا ایندمتاسین ( ۲۵ میلی گرم سه بار در روز) استفاده کرد این مواد هیچ اثری روی ترمبوس ندارند و ممکن است علائم ابتلای وریدهای عمقی را مخفی نمایند.

فلبیت های سطحی ناشی از تزریقات وریدی معمولاً بعد از خارج کردن سوزن یا کاتتر از بین می روند استعمال کمپرس گرم و مرطوب ممکن است در بهبود آنها موثر باشد هرگاه علائم عفونت به صورت تب لوکوسیتوز و التهاب وجود داشته باشد یا نتیجه کشت سوزن و کاتتر مثبت باشد یا چرک موضعی موجود باشد لازم است آنتی بیوتیک مناسب از راه عمومی تجویز گردد( در صورت امکان با استفاده از آنتی بیوگرام) گه گاه ممکن است در فلبیت های سپتیک لازم باشد ورید مبتلا را قطع کرد و خارج نمود در فلبیت سپتیک لگن هرگاه آمبولی ریوی به وجود آید ممکن است بستن ورید وجود ضروری باشد در کلیه بیماران مبتلا به این نوع فلبیت لازم است یک اسکن ریه انجام شود تا اینگونه آمبولی ها که تبدیل به آبسه می‌شوند کشف گردند.

Click to rate this post!
[Total: 0 Average: 0]
معرفی
دکتر محمود هادی زاده
دکتر محمود هادی زاده

دکتر هادی زاده علاوه بر داشتن مدرک فوق تخصصی اینترونشنال کاردیولوژی و فوق تخصصی فلبولوژی و درمان واریس، عضو کالج کاردیولوژی و انجمن قلب و عروق آمریکا بوده و مدارک بسیار زیاد دیگری نیز کسب نموده اند. این موضوع باعث شده ایشان را در جایگاه ممتاز و برتر در سطح کشور مطرح نماید. ایشان به عنوان بهترین متخصص واریس شناخته می شوند.

همه مقالات پزشکی

دیدگاه‌ خود را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

پیمایش به بالا